医保报销的影响因素

定点医药机构

基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。

医保报销公式

案例

假设：城镇在职职工小郭某次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。

报销方法是：

甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为 5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销 7700*90%=6930 元。