再审申请人（一、二审诉讼地位）：xxx，男/女，x年x月x日出生，x族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

法定代表人/指定代理人：xxx，……。

委托代理人：xxx ，……。

被申请人（一、二审诉讼地位）：xxxxx，……。

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

再审申请人xxxx因与xxx……（写明案由）一案，不服xxx人民法院（写明原审法院的名称）xxxx年xx月xx日作出的（xxxx）……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

……

事实与理由

……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）

此致

xxxx人民法院

再审申请人（签名或者公章）

年 月 日