参考模板：

民事反诉状（自然人）

反诉原告（即本诉被告）：XX，男/女，XXXX年XX月XX日生，X族，XXX单位或职业，住所XX。联系方式：XXXXX。

法定代理人/指定代理人：XXX、XXX。（若原告是无民事行为能力人或者限制行为能力人的，如，未成年人、精神病患者等）

委托诉讼代理人：（没有委托代理人此项可不写，最多可委托2名代理人，公民代理的写明个人信息，参照原告信息）。

反诉被告（即本诉原告）：XXXX，XXX。

（上面部分写明当事人和其他诉讼参与人的基本信息）

一、反诉请求：

……

二、事实与理由：

……

三、证据和证据来源、证人姓名及住所：

……

此致

XXXXXXX人民法院

附：本反诉状副本X份（按照被告人数确定）

反诉人（签名）：（本人签字）

XXXXXX年XXX月XX日

注意事项：

（1）反诉：即本诉的被告方可以对本诉原告提出的诉讼请求，通过反诉予以反驳。

（2）反诉副本分数由本诉原告即反诉被告方人数确定。

（3）反诉应该向人民法院提交诉状，不可自行提交。

（4）反诉状应由本人签字，不得由他人替代。除非有委托人的特别授权（民事诉讼法第59条）。